Прайс на услуги Вопрос доктору Статьи

Лазерный аспект в лечении ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ патологии

Вирусы папилломы человека относятся к Семейству паповирусов (Papovaviridae), Группе Papillomavirus (HPV). Вирус папилломы человека (ВПЧ) является чисто эпителиотропным вирусом и способен поражать Клетки эпителия эктодермального происхождения (кожа, слизистые половых органов, ротовой полости).

Лазерный аспект в лечении ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ патологии

Диаметр вирусных частиц 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Его генетический материал представлен кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК длиной около 8000 пар оснований. Одна из нитей ДНК содержит 9 открытых рамок считывания, которые потенциально кодируют до 10 протеинов, и регуляторный участок генома. Другая нить ДНК некодирующая.

Характерная особенность вируса заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек.

На начальном этапе инфекция поражает преимущественно базальные (недифференцированные) клетки эпителия, куда вирус папилломы проникает через микротравмы (потертости, трещины и другие повреждения кожи).

Верхние слои многослойного эпителия эктодермального происхождения составляют дифференцированные ороговевшие (кожа) или неороговевшие (слизистые гениталий, ротовой полости), уже мертвые клетки. Поэтому при попадании вируса папилломы и других вирусов на неповрежденные эпителий, заражение не происходит, поскольку с одной стороны в таких клетках вирус не может размножаться (реплицироваться), с другой - такие (дифференцированные) клетки быстро слущиваются с поверхности эпителия.

Обычные места локализации папиллом - кожа шеи, подмышечные впадины, паховые зоны (места тесного прилегания одежды), слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, половых органов. В этих клетках вирус может осуществлять первичное размножение и существовать много лет.

Хроническое носительство может происходить и в более поверхностном слое кожи (stratum spinosum). Данный слой кожи под действием вируса подвергается гиперплазии (разрастание клеток). Вирус папилломы располагается не только в ядре, но и в цитоплазме клеток. Они не имеют белоксинтетического и генетического аппарата и не могут воспроизводить сами себя: для собственного воспроизводства они используют эукариотные клетки (в т. ч клетки человека). Обнаруживается с помощью электронной микроскопии в тканях, а также молекулярно - гибридизационными методами.

Среди вирусов папилломы человека, большая часть из которых достаточно хорошо изучена, существуют типы высокого и низкого онкогенного риска. Установлено, что онкогенные свойства вирусов папилломы связано с их способностью интегрировать свою ДНК в геном клеток человека.

Молекулярно гибридизационными методами выявлено более ста типов вирусов папилломы человека, 30 из них инфицируют половые органы и области заднего прохода. Доказано, что инфекция может передаваться половым путем. Вследствие частого бессимптомного пребывания папиллома вирусной инфекции в организме, инфицированные люди зачастую не знают, что они инфицированы.

Инкубационные период колеблется от одного до двенадцати (двадцати) месяцев (в среднем три месяца).

Вульгарные бородавки (Verrucae vulgaris) - вызывается вторым типом (ВПЧ).

Вирус папилломы человека (ВПЧ) провоцирует локально разрастание эпидермиса, как над поверхностью кожи, так и вглубь дермы. Внутренняя часть бородавки состоит из эпителиальных выростов в пределах дермы, направленных от периферии поражения, к центру.

К причинным факторам следует отнести расстройство вегетативной нервной системы (ВНС) и как следствие снижение внутри клеточной противовирусной защиты. Нейрогенное влияние на возникновение бородавок подтверждается при лечении от данной патологии с помощью внушения и другими нетрадиционными методами.

Клинически процесс проявляется четко ограниченными, выступающими над поверхностью кожи папилломатозными разрастаниями, полушаровидной формы, размерами до горошины. Поверхность шероховатая или зернистая. У крупных застарелых форм может быть разделение, а отдельные дольки с выраженным роговым наслоением.

Количество высыпаний может быть множественным. При локализации в области около ногтевых валиков такие бородавки группируются в бляшки.

Весьма болезненный, и часто рецидивирующий, процесс принимает течение при проникновении под ногтевую пластину. Другая форма бородавок встречается при локализации в области лба, веках, в предверии носовых ходов. Они удлиняются, истончаются и расслаиваются. Роговые наслоения полностью отсутствуют.

Остроконечные бородавки или кондиломы (V.s Condiloma acuminatum) – вызывается пятым типом (ВПЧ), который стимулирует папилломатоз и акантоз, но только в эпидермисе. Изменение в дерме ограничивается отеком, расширением капилляров и очаговой диффузной лимфоидной инфильтрацией. Нет изменений и в роговом слое.

Клинически, процесс представлен мягкими папилломатозными разрастаниями розовато – красного цвета, иногда синюшно- красные. Группируются в конгломераты в виде петушиного гребня или цветной капусты. Располагаются в аногенитальной области. При длительном процессе поверхность мацерируется, инфицируется с возникновением воспалительного процесса и характерным сладковато-кислым запахом. Течение хроническое, случаи самоизлечения встречаются редко

.

Подошвенные бородавки (V.plantares)-вызывается первым типом ВПЧ. Встречается только на подошвенной поверхности стоп в любом возрасте, чаще в местах давления обуви. Клинически представлены округлой формы, грязно серого цвета с толстым слоем роговых наслоений.

Всегда болезненны при надавливании, защет сдавливания окружающих тканей. Течение аналогично вульгарным бородавкам.

Плоские бородавки или юношеские (V.Planae, s.yuvenile)-вызывается третьим типом ВПЧ. Гистологически в эпидермисе выявляется акантоз, гиперкератоз и выраженная вакуолизация эпидеромоцитов.

Клиническая картина представлена множественными мелкими, не воспалительными элементами в виде узелков с гладкой поверхностью. Имеют телесный цвет, реже коричневатый оттенок. Преимущественно локализуются на коже лица, тыльной поверхности рук, реже на предплечьях и голенях. Течение процесса хроническое с возможным самопроизвольным исчезновением.

Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum)-возбудителем служит самый крупный из всех известных фильтрующихся вирусов Strongiloplasma s.molitor hominis, попадает в кожу при непосредственном контакте с больными или вирусоносителями и через загрязненные предметы обихода. Период инкубации две – три недели.

Клиническая картина представлена бледноватыми узелками с жемчужным отливом с характерным пупковидным вдавлением в центре. Причем молодые элементы такого вдавления могут не иметь. Размеры могут достигать горошины.

Преимущественно поражаются складки в зоне трущихся поверхностей, но не редко имеются на туловище, лице, и где угодно. При сдавливании выделяется творожистая масса, в которой при микроскопии определяют дегенерированные эпидеромоциты с крупными, протоплазматическими сегментами т.н. « моллюсковые тельца»

Лечение

Принципиально лечение ВПЧ – поражений направлено либо на разрушение папилломатозных очагов тем или иным методом, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, либо на сочетание этих подходов. Оптимальной представляется следующая классификация методов лечения.

Физические деструктивные методы

Основным отличием этих методов от остальных является то, что при их применении происходит быстрая, как правило, одномоментное разрушение поражений. При использовании других методов очаг поражения подвергается воздействию, и необходимо время от нескольких часов до нескольких недель, чтобы поражения ликвидировались. Как правило, этот период сопоставим со временем заживления очагов после воздействия физических методов.

Хирургическое иссечение имеет ограниченные показания. Сопровождаются более объемным повреждением окружающих тканей, рубцовыми деформациями и высокой степенью рецидивирования.

Электрокоагуляция метод «грубого» воздействия на деликатные ткани (вульва, уретра). Часто сопровождается глубоким травмированием с образованием рубца. Широко применяется в практике дерматокосметолога, но так же имеет ограниченные показания.

Криотерапия жидким азотом. Распространенный, широко применяемый метод лечения. До внедрения лазерных технологий практически все из известных вирусных поражений были ориентированы на данный способ лечения. Отмечается высокая результативность, но не для всех случаев. Практически не эффективен при лечении подошвенных бородавок, зачастую осложняющийся свежими дополнительными высыпаниями, при около ногтевых бородавках с распространением под пластину. Оставляет после лечения участки дисхромии кожи, как следствие частого травмирования и длительного воспаления. Очень болезненный метод и трудно переносимый, при воздействии на аногинетальной зоне, не применяется при распространении процесса на стенки уретры у мужчин. Ко всему прочему занимает достаточно долгий период лечения с неоднократным посещением кабинета врача. Все это серьезно нарушает социальную активность пациента.

Лазерная деструкция. Применяют только хирургические установки. Выделяют лазер СО2 и Эрбиевый. У каждого имеются свои преимущества, но характерным для обоих является быстрота проведения манипуляции, одномоментность и минимум косметических дефектов. Лазер СО2 используется в основном для удаления образований расположенных на подошвах, пальцев кистей рук. Эрбиевый лазер для косметического удаления на лице.

Химические деструктивные методы

Применяются концентрированные растворы кислот, щелочей, солей и др. Среди таких препаратов можно упомянуть ферезол, перекись водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты на основе салициловой и молочной кислот, уксусную и азотную кислоту, соки туи и чистотела. Все эти лекарственные средства обладают не высокой, плохо прогнозируемой эффективностью, многочисленными побочными эффектами. Упорядоченных данных относительно действенности этих препаратов не много. Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов, обладающих деструктивным действием, о которых достаточно данных в литературе, можно выделить трихлоруксусную кислоту и азотную кислоту, а так же комбинированный кислотный препарат солкодерм.

Цитотоксические препараты.

Подофиллин представляет собой смолу, полученную из растений P.pelatum и P.emodi, встречающихся в Северной Америке и Гималаях. Для лечения бородавок аногенитальной области применяют 10-25% раствор ПФ в этаноле или настойке бензоина. Он связывается с аппаратом микротрубочек клетки и ингибирует митозы, а так же подавляет транспорт нуклеиновых кислот, в результате чего происходит ингибирование синтеза ДНК и размножение клетки. Не все исследователи приветствуют использование ПФ, особенно его самостоятельное применение пациентами.

Подофиллотоксин представляет собой наиболее активную в терапевтическом отношении фракцию в составе подофиллина. Выпускается в виде растворов 0,25%, 0,3 % и 0,5%, а так же в виде крема 0,15%, 0,3% и 0,5%. Его несомненное достоинство это возможность безопасного, самостоятельного использования пациентами. Обычно его применяют два раза в день, в течение трех последовательны дней в неделю. Курс 4-5 недель.

Наиболее частыми побочными эффектами ПФТ являются местные воспалительные реакции, эритема, жжение, болезненность, зуд, незначительное мокнутие и эрозии в области аппликации. Хотя и не было описано системных побочных эффектов, рекомендуется ограничивать применение ПФТ в количестве 0,2мл за одну процедуру. Препарат мало эффективен при лечении бородавок переанальной области, влагалище и уретры. Недостатками ПФТ являются его высокая стоимость, большая длительность лечения при не самой высокой эффективности.

5-фторурацил является антагонистом пиримидина и способен нарушать синтез как клеточный, так и вирусной ДНК. Для лечения бородавок аногенитальной области его назначают в виде 5% крема. При лечении интравагинальных бородавок препарат назначается один раз на ночь в течение недели или один раз в неделю в течение десяти недель. Хотя препарат при такой схеме лечения обладает достаточно высокой эффективностью (85 -90%), при его применении могут возникнуть мокнущие эрозии на слизистой влагалища, вплоть до развития тяжелого мокнущего контактного дерматита.

Полное излечение внутри уретральных бородавок наблюдаются у 90 – 95% мужчин. Однако так же, как в случае с женщинами, при лечении мужчин наблюдаются множество побочных эффектов: стеноз и стриктуры уретры, дизурия, изъязвление.

Иммунологические методы

Интерфероны (ИФ). Так как ВПЧ сохранятся в эпителиальных клетках и использование деструктивных методов не всегда гарантирует от рецидивов, дополнительным лечением в этом плане, является применение интерферонов, как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими методами лечения. ИФ представляют собой эндогенные цитокины, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Существует три основных класса интерферона: лейкоцитарный, фибробластный, и Т-лимфоцитарный. ИФ можно применять местно, внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно или внутривенно). Установлено, что при применении ИФ у пациентов в очагах поражения снижается количество вирусной ДНК, что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражений.

По данным различных авторов, при системном применении лейкоцитарного интерферона (ЛИФ) в дозе от 1,5 до 3 млн. МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель. Полное исчезновение бородавок наблюдается у 11 из 100% пациентов.

Из побочных эффектов при системном применении ИФ обычно наблюдается гриппоподобные явления, выраженность которых зависит от полученной дозы. Эти побочные воздействия можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Учитывая, что эффективность системной монотерапии ИФ все-таки недостаточно предсказуема и не очень высока, а также принимая во внимание высокую стоимость такого лечения, этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

По данным различных авторов, наиболее эффективно внутриочаговое применение лейкоцитарного ИФ и фибробластного ИФ. Такой способ терапии приводи к исчезновению 35-62,5% бородавок, причем как подвергавшихся, так и не подвергавшихся воздействию. Есть сообщение о достаточно высокой эффективности внутриочагового применения ЛИФ при лечении упорных к терапии плоских генитальных бородавок: его применяли в дозе 1млн. МЕ. Полное излечение у 78 % больных (при контроле через 4 месяца).

Комбинированные методы

Более предпочтительным является применение ИФ или его индукторов, а также других активаторов противовирусного иммунитета, в комбинации с различными деструктивными методами. Иммунные препараты повышают эффективность лечения, и позволяет снизить частоту рецидивов. Определенное значение комбинированная иммунотерапия имеет при лечении упорных, плохо подающихся лечению бородавок. Для лечения предложены различные методики, основанные на применении иммунных препаратов в сочетании с криотерапией, лазеротерапией, электрокоагуляцией, солкодермом и т.д.

Повысить эффективность лечения, воздействия на противовирусный иммунитет, можно благодаря применению индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На аптечном рынке представлено множество индукторов интерферона, наиболее известные из них Гепон, Ридостин, Циклоферон, Неовир, при системном или местном применении позволяют повысить эффективность лечения, воздействуя на частоту рецидивов.

Лечение должно быть индивидуальным: в каждом конкретном случае необходимо подбирать наиболее оптимальный метод. Проблемы рецидивов не завися от выбора терапии. Уровень рецидивирования составляет в средне 25-30% в течение 3 месяцев после лечения. Рецидивы аногенитальных бородавок чаще всего связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от полового партнера.

При отсутствии терапии существует три варианта развития событий:

  • бородавки могут разрешаться самостоятельно
  • оставаться без изменений
  • прогрессировать

При этом всегда нужно принимать во внимание возможность персистенции вируса при отсутствии каких либо клинических проявлений.

Список литературы:

  1. Асламазян Л.К., Намазова Л.С., Мазитова Л.П.. Современные подходы к терапии папилломавирусной инфекции кожи. Вопросы современной педиатрии. 2006 г.
  2. Соколовский Е.В., Игнатовский А.В.. Иммуномодулирующая терапия папилломавирусной инфекции// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005 г
  3. Соловьев А.М…Консервативная терапия поражений, вызванных папилломавирусной инфекцией. Актуальные вопросы дерматологии. 2007 г.
  4. Кошевенков Ю.Н.. Справочник по дерматокосметологии «Академия косметологии» 2004 г.
  5. Учайкин В.Ф… Гепон – отечественный иммуномодулятор. 2003 г.. Пособие для врачей.
  6. Бакстон П… Дерматология.2006 г.
Запись на консультацию