Лазерная коагуляция сосудистых поражений кожи

В нашей повседневной жизни лазеры укрепились достаточно прочным фундаментом. Новации в технологическом мире позволили достигнуть в косметологии поистине новый формат красоты.

Спектр оказываемых услуг в дерматокосметологии расширяется постоянно и с созданием модернизированных лазерных установок увеличивается и качество этих услуг.

К примеру использование лазерного аппарата на основе углекислоты (СО2) привела к новым открытиям в мире эстетики, но создание новых моделей на основе алюмо-итриевого граната, легированного нитями эрбия, позволило усовершенствовать эти открытия, и значительно снизить риск всевозможных осложнений.

До недавнего времени в лечении сосудистых поражений кожи стандартом являлся лазер на красителях. Длительность импульса составляла микросекунды.

С появлением селективных лазеров для фотокоагуляции сосудов возможности и перспективы значительно расширились, увеличился процент результативности, снизилась кратность процедур. На сегодняшний день эффективность лазерного лечения сосудов доказана во множестве материалов клинических исследований, существует множество публикаций по этой тематике.

В последние годы на основании физико-математических исчислений были созданы принципиально новые модели лазерных систем генерирующих более продолжительный импульс, избирательность действия которых дополнена временными характеристиками. Результативность такого лечения достигается в первую очередь оптимальной продолжительностью импульса в миллисекундном диапазоне. В спектральном диапазоне для лечения сосудистых образований используются лазеры, генерирующие видимый желто - зеленый свет с длиной волны в промежутке 480 – 590 нм. К ним относятся лазеры на красителях (585 нм, 590 нм); на порах меди Сu Вr – 578 нм; аргоновые 488 нм; КТР – 532 нм; диодные (532 нм, 810 нм, 940 нм); неодимовые – 1064 нм с удвоенной чистотой световой волны.

Оптимальной является длина в 532 нм излучаемая многим лазерными установками.

В нашей клинике мы используем диодный лазер с частотой электромагнитной волны 532 нм. Импульс этого лазера имеет следующие основные характеристики: максимальная плотность потока излучения достигает 318 J/ см2, продолжительность импульса до 500 мс, частота следования до 120 Hz. Режим импульсный и непрерывный, паттерн пятна 0,5 – 1,5 мм.

Для лечения телеангиоэктазий нижних конечностей применяются лазеры инфракрасного спектра с длиной волны 810 – 1064 нм.

Лазерное лечение ТАЭНК будет темой следующих статей.

Классификация сосудистых поражений кожи

Врожденные:

1. Пороки развития сосудистой стенки (включающие все аномалии развития сосудов анатомически и функционально), т.н. ангиодисплазии.

• капиллярные;
• венулярные;
• смешанные.

2. Почкование сосудов по типу невоидного роста (различные виды гемангиом).

 Приобретенные

 Расширение уже имеющихся сосудов (сосудистые звездочки, различные виды телеангеоаэктазий, сенильные гемангиомы, пиогенные гранулемы и т.д.)

Причинные факторы

Эндогенные

а) Нарушение липидного обмена
б) Колебания артериального давления
в) Наследственная предрасположенность
г) Гормональные нарушения
д) Заболевания органов ЖКТ
е) Старческая атрофия мышц кожи

Экзогенные

а) Механическая травма
б) УФ – излучения
в) Контраст температур
г) Курение
д) Злоупотребление алкоголем, острой пищей
е) Хронические воспалительные заболевания кожи
ж) Кортикостероидные препараты для местного применения.

Механизм действия лазерного излучения на сосуд основан на селективности и временных характеристиках.

Поглощение гемоглобином, в кровеносном сосуде, излучения длиной 532 нм лежит в пике максимальной абсорбции. Для эффективной коагуляции необходимо правильно подобрать плотность энергии с оптимальной длительностью светового импульса, Ti = ВТР.

При высокой плотности и коротком импульсе может наступить разрыв стенки кровеносного сосуда.

При низкой плотности и длительном импульсе – дополнительная стимуляция сосудистой мальформации.

 Зачастую в литературе встречаются дисскусии на вопрос, дожжен ли исчезать сосуд сразу либо визуализироваться после процедуры фотокоагуляции с критерием положительной оценки в виде потемнения, посерения, истончения, и.т.д.

На наш взгляд наиболее результативным будет являться первый вариант при использовании насадки с диаметром светового пятна в 0,5 мм позволяющий проводить процедуру непосредственно на мелких сосудах с минимальной травматизацией окружающих тканей. Визуальный контроль при этом должен осуществляться под оптическим усилителем. Также не маловажное значение для селективности имеет уровень гемоглобина в крови пациентов.

Другая значимая часть избирательного, чрескожного ангиофототермолиза заключается в повреждении меланиновых зерен, которые являются очень хорошими поглощающими центрами для световой волны сосудистого диапазона. Это особенно актуально в нашем регионе. Пациентам с 4-5 фототипами кожи процедура относительно противопоказана. Для 3 типа ряд подготовительных мероприятий до процедуры и некоторые особенности в периоде реабилитации позволяют избежать нежелательных дисхромичных осложнений.

Изучая клинический опыт работы нашей клиники с различными видами сосудистых поражений на разных анатомических участках, в зависимости от структуры кожи, можно сделать вывод, что термолизу хорошо поддаются в первую очередь все типы телеангиоэктазий-простые линейные, древовидные, паукообразные, пятнообразные. С локализацией на крыльях носа процент рецидивирования встречается чаще. Количество сеансов варьирует от 3-х до 5. На участках с утолщенной кожей пропорционально увеличивается плотность подаваемой энергии с риском перегрева.

Хороший эффект достигается в лечении капиллярных гемангиом, плоских и возвышающихся.

До лечения	После лечения

 Другая разновидность гемангиом, кавернозные, требуют к себе чаще хирургического внимания, в зависимости от размеров, хотя многие поддаются лечению методом эндоваскулярного и чрескожного фотоиндуцированного термолиза. При этом используются диодные лазеры с диапазоном электромагнитной волны 940 нм; 980 нм; 1000 нм.

После 3-х сеансов лечения диодным лазером с длиной волны 940 нм.

До лечения	После лечения

Обширная комбинированная гемангиома лица

 Абсолютных противопоказаний для лазерной коагуляции сосудов не существует.

Относительными будут являться: онкопатология, беременность, нервно-психические расстройства, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания с терапевтическим курсом антикоагулянтами.

Таким образом, устранение сосудистых дефектов кожи с применением высокотехнологичных лазерных установок обладает исключительной степенью избирательности, минимизирует риск травматизации окружающих тканей, и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Список литературы:

Ангиология и сосудистая хирургия 2002 г. №4 с.62-65 С.Е. Минкин, П.С. Минкин.
Флебология: Руководство для врачей В.С.Савельев, В.А.Гологорский,А.И.Кириенко.
Dover JS. New approaches to the laser treatment of vascular lesions.
Australes J Dermatol 2000; 4(1) 14-18.